1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Оформление амбулаторной карты при выдаче листка нетрудоспособности

Оформление амбулаторной карты при выдаче листка нетрудоспособности

Схема оформления амбулаторной карты

Первичный осмотр больного.

1. Паспортная часть (на титульном листе карты).

2. Дата посещения врача (фельдшера).

3. Жалобы больного и краткий анамнез его болезни.

4. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №, движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений.

5. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/.

6. Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Общий анализ крови и мочи.

3) Остальные методы исследования провозят по показаниям.

7. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др )

8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист).

9. Дата явки больного на повторный прием.

10. Подпись врача (фельдшера).

Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём.

Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если

больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный прием. Подпись врача (фельдшера).

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

(Форма 025/у)

1. Амбулаторная карта является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими и легко читаемыми.

2. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации.

3. При подозрениивыявлениидиагностикеустановлении случая заболевания туберкулезом или контактного с ним лица участковый фтизиатр территориального диспансерного отдела заполняет амбулаторную карту.

4. Паспортные данные записываются на лицевой стороне амбулаторной карты болезни.

5. Для каждой записи врача делается заголовок с указанием причины обращения за специализированной помощью: подозрение на заболевание, диагностика и установление случая заболевания, осмотр контактного лица, консультация специалиста, текущий прием, получение справки, и другие.

Первичный статус.

6. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Указывается дата обращения, в некоторых случаях и час обращения.

7. Указывается, кем и когда был направлен пациент для получения специализированной помощи, и с какой целью (учреждение и дата).

8. Описываются жалобы по основному заболеванию, далее, жалобы по сопутствующему заболеванию.

9. Указывается дата появления, характер и продолжительность симптомов, последовательность их появления и связь с определенными фактами (переохлаждение, встреча с инфекционным больным, посещение медицинского учреждения, нахождение в МЛС, наблюдение в диспансерной группе, стресс и другие).

10. Описываются действия заболевшего человека (самолечение, обращение за медицинской помощью, лечение у знахарей и т.д.).

11. В случае отсутствия действий со стороны пациента указываются причины позднего обращения за медицинской помощью. Выясняются возможные причины низкой приверженности к выявлению и лечению туберкулеза со стороны пациента.

12. Описываются даты и результаты лабораторных и инструментальных исследований, лечебных мероприятий, проведенных пациенту по данному эпизоду заболевания в медицинском учреждении. Указывается учреждение, где проводилось лечение. В случае проведения курса неспецифической терапии, указываются сроки, длительность и название препарата.

13. Указываются даты и результаты предшествующих данному эпизоду заболевания флюорографии органов грудной клетки, у детей дата и результат постановки пробы Манту.

14. Фиксируется длительность от момента появления симптомов до обращения к врачу ПМСП и до осмотра фтизиатра.

15. Указываются факт(ы) предшествующего заболевания туберкулезом: даты начала и окончания, клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, результаты бактериологического исследования и ТЛЧ, категория, схема и длительность курса лечения, место лечения, исход лечения, реабилитационный период, сроки наблюдения и снятия с диспансерной группы. Оперативные вмешательства. Наличие выписного эпикриза.

16. В случае определения контакта с больным туберкулезом указывается: характер и длительность контакта (семейный, производственный, по медицинскому учреждению, в МЛС и другие), дается описание контактного лица (клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, чувствительность к ПТП, лечение и исход).

17. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

18. Описывается место проживания пациента и список членов семьи, с которыми он проживает. Аналогичная информация собирается о месте работы. Записывается средний доход на одного члена семьи.

19. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

20. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

21. Диагноз формулируется по стандартной классификации, указывается наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений (приказ №245).

22. Список обследований и консультаций записывается в логической для диагностики туберкулеза последовательности: основные и дополнительные.

23. Описываются лечебно-оздоровительные мероприятия.

24. Делается запись о проведенном консультировании и информировании пациента о назначенных исследованиях и назначениях. Указываются согласованные с пациентом даты проведения обследования. Делается отметка о выдаче пациенту инструкции о правилах выполнения процедуры (сбора мокроты, НКЛ и т.д.).

Читать еще:  Основание для выплаты материальной помощи сотрудникам

Последующие посещения

25. Каждое последующее посещение описывается врачом с точки зрения динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

26. Структура записи стандартна: жалобы, объективные данные, диагноз, назначения.

27. По мере получения в дневники вносятся результаты диагностических и контрольных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в ходе наблюдения.

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности

28. Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

29. Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

· оценки состояния здоровья

· характера и условий труда

30. В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

31. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебно-консультативную комиссию (ВКК/ЦВКК), которое содержит представление лечащего врача, цель направления, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз. В протоколе отражаются рекомендации по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на медико-социальную экспертизу.

32. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

· выдаче листка нетрудоспособности

· решении (заключении) КЭК

· направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК)

· направлении больного на госпитализацию

· направлении больного на санаторно-курортное лечение

· выписке льготного рецепта.

Приложение № 12

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

1. Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть

2. В раздел вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направительный, предварительный и клинический, продолжительность пребывания в больнице. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

Данные вскрытия

3. В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:

· кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;

· полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;

· положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;

· органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

· органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

· органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;

· мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;

· половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;

· органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;

Читать еще:  Порядок выдачи листков нетрудоспособности 624н

· железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;

· опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.

4. Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

Оформление медицинской карты амбулаторного больного (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Практические навыки по оформлению медицинской документации, их

отработка и закрепление – одно из основных направлений учебного процесса на кафедре поликлинической терапии.

Важнейшим документом врача амбулаторной практики является «Меди­цинская карта амбулаторного больного», утвержденная как форма № 000/у.

Этот документ является медицинским паспортом, отражающим состоя­ние и динамику здоровья человека на протяжении длительного периода вре­мени, что позволяет получить целостное представление о пациенте и прини­мать адекватные медицинские решения врачам различных специальностей, пользующих данного пациента в течение жизни. Ответственность за правиль­ность оформления и ведения «Медицинской карты амбулаторного больного» возлагается на врачей амбулаторной практики и, в первую очередь, на участ­кового терапевта.

Медицинская карта амбулаторного больного как утвержденная (т. е. обя­зательная, единая) форма, имеет следующие разделы: паспортная часть; лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов; данные анамнеза и до­полнения к анамнезу; листы для записи врачебных осмотров.

Однако время, прошедшее со дня утверждения формы № 000/у, показало необходимость дополнения ее рядом разделов, отражающих реальные требо­вания практического здравоохранения. Поэтому в настоящее время «Меди­цинская карта амбулаторного больного» имеет следующую структуру:

· лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов;

· лист профилактических осмотров с данными опроса и осмотра;

· карта учета профилактических прививок;

· данные о профилактических гинекологических осмотрах для женщин;

· лист учета рентгенологических обследований;

· данные анамнеза и дополнения к анамнезу;

· листы для записи врачебных осмотров.

Результаты лабораторных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и т. д.) и инструментальных исследований (электрокардиограмма, спирограмма, ультразвуковое исследование и т. д.), заключения специалистов консультативных поликлиник и диагностических центров, эпикризы из ста­ционаров вклеиваются в конце медицинской карты амбулаторного больного или на месте врачебных записей.

Фамилия, имя, отчество

Телефон (домашний, служебный)

Место работы (наименование и характер производства)

Группа диспансерного наблюдения. Для группы Д III указать заболева­ние.

На этот лист выносятся сведения об отягощенном аллергологическом анамнезе, о перенесенном вирусном гепатите, об отношении к группе льгот­ных категорий граждан (инвалид ВОВ, инвалиды I, II групп, узник концлагеря и т. д.) с указанием номера документа, удостоверяющего льготу. На медицин­ских картах одиноко проживающих лиц пожилого и старческого возраста за­писываются координаты ближайших родственников, знакомых или закреп­ленных за ними сотрудников отдела по социальной помощи гражданам.

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

Указывается дата (число, месяц, год) обращения, кратко формулируется заключительный (уточненный) диагноз, отмечается знаком «плюс» впервые установленный диагноз, удостоверяется разборчивой подписью врача.

Информация, занесенная в данный лист, позволяет узнать патологию, с которой обращался пациент, а также решить вопрос о необходимости запол­нения статистического талона (напомним, что статистический талон заполня­ется на все случаи острых заболеваний и только один раз в год на хрониче­скую патологию).

ЛИСТ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ С ДАННЫМИ ОПРОСА И ДАННЫМИ ОСМОТРА

Заполняется по результатам опроса пациента (одна часть) и после личного осмотра пациента врачом (другая часть) с указанием даты осмотра (не реже одного раза в год).

Этот раздел позволяет врачу контролировать систематичность (регулярность) прохождения пациентом профилактически осмотров и не терять насто­роженность, прежде всего, в плане раннего выявления онкологических забо­леваний.

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЛЯ ЖЕНЩИН

В карту учета профилактических прививок заносится информация о прививках против столбняка и дифтерии: указывается дата проведения вакцинаций и ревакцинаций, доза и наименование препарата, серия, местная и об­щая реакция на препарат (если таковая была). Отметку в амбулаторной карте делает медсестра прививочного кабинета, а в случае реакции на прививку – лечащий врач.

Для женщин в этом листе приводятся также сведения, полученные из смотрового кабинета: дата профилактического осмотра, диагноз, результаты цитологического исследования, подпись врача или акушерки.

ЛИСТ УЧЕТА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Отражаются все случаи временной нетрудоспособности пациента (дата выдачи и дата закрытия листка нетрудоспособности (ЛН), диагноз), а также подсчитывается количество дней нетрудоспособности по каждому случаю.

Дополнительное внесение данной информации в самостоятельный раз­дел (несмотря на то, что выдача ЛН обязательно отражается в записи врачеб­ного осмотра), позволяет врачу быстро ориентироваться по частоте и длитель­ности временной нетрудоспособности у данного пациента, облегчает оформ­ление направления на МРЭК (при необходимости) и составление отчета по временной нетрудоспособности.

ЛИСТ УЧЕТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Выносится информация обо всех видах рентгенологических исследова­ний, проводимых у пациента (дата, и вид исследования, доза рентгенологиче­ского облучения, подпись врача).

Это необходимо для решения вопроса о кратности и возможности по­вторных рентгенологических исследований с учетом полученной пациентом дозы рентгенологического облучения.

Читать еще:  Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности по мкб 10

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА И ДОПОЛНЕНИЯ К АНАМНЕЗУ

Приводятся сведения со слов больного об имеющихся и перенесенных заболеваниях и операциях, о наследственности и имевшихся аллергологиче-ских реакциях, об имеющихся факторах риска (курение, злоупотребление ал­коголем, психоэмоциональные нагрузки, гиперхолестеринемия, гиподинамия и др.), о профессиональном анамнезе (вредные и опасные условия труда), а также краткая информация об основном заболевании (с какого времени счита­ет себя больным, вероятная причина болезни, частота обострений и факторы их обусловившие, проводимое лечение и его эффективность, частота госпита­лизаций и санаторно-курортного лечения, состоит ли на диспансерном учете и с какого времени).

Этот лист заполняется и подписывается лечащим врачом с указанием даты сбора анамнеза.

Дополнения к анамнезу заполняются в случае появления с течением времени новых данных о пациенте и вновь открывшихся обстоятельств: ал­лергических реакций, изменения условий труда и быта и др. Обязательно от­мечается дата внесения дополнения.

ЛИСТЫ ДЛЯ ЗАПИСИ ВРАЧЕБНЫХ ОСМОТРОВ («дневники»)

Количество листов для записи врачебных осмотров, так называемых дневников, неодинаково у разных пациентов и зависит от частоты обращений, длительности каждого случая заболевания и т. д.

Структура врачебной записи: предполагает указание даты обращения (число, месяц, год), название специальности врача, проводящего осмотр, вида осмотра (амбулаторный или на дому), первичный или повторный, описание жалоб пациента, сначала главных, затем – второстепенных. Особо значимые симптомы детализируются. Приводятся сведения о длительности заболевания, его связи с какими-либо факторами, о проводившемся лечении (указываются медикаментозные препараты, «народные» средства и т. д.) и его эффективно­сти.

Объективное исследование пациента проводится в соответствии со схе­мой, предусмотренной пропедевтикой внутренних болезней, однако в амбулаторных условиях излагается кратко. Указываются результаты объективного исследования с подробным описанием патологических изменений и состояния тех органов и систем, которые имеют отношение к диагнозу. Обязательно из­меряется температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), при возможности – рост и масса тела. Исходя из результатов анамеза заболевания и данных осмотра формулируется диагноз согласно действующим классификациям. При необходимости указы­вается план лабораторно – инструментальных исследований. Отмечаются на­значенные лечебные мероприятия: рекомендации по режиму, питанию, по ме­дикаментозному лечению (препараты с указанием дозы и кратности приема) и немедикаментозные методы (фитотерапия, физиотерапия, ЛФК и др.). При не­обходимости выдачи ЛН, в конце записи указываются его номер, дата выдачи и дата следующей явки для осмотра (при котором ЛН может быть закрыт или продлен, о чем также делается запись). Запись врачебного осмотра подтвер­ждается личной подписью врача.

1. Хурса и содержание работы участкового терапевта: Ме­тод. реком. – 2-е из., доп. и перераб. – Мн.:МГМИ, 2000. – 64 с.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦРАЗВИТИЯ

АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЮМЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Фамилия, имя, отчество больного

Ф. И.О., номер учебной группы, курс

И СОЦРАЗВИТИЯ РФ

поликлиника № __ г. Тюмени»

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

Пол М/Ж Дата рождения __________ Телефон: домашний _________ служебный ___________

Адрес пациента: область _______________________ населенный пункт ______________________

район _______________________ улица (переулок) ________________________

дом № ________________ корпус ________________ кв. № _________________

Место службы, работы _________________________________ отделение, цех ________________

наименование и характер производства

Профессия, должность ______________________________ Иждивенец ______________________

Взят на диспансерное наблюдение

Перемена адреса и работы

Дата взятия на учет

Дата снятия с учета

Новый адрес (новое место работы)

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

Дата (число, месяц, год) обращения

Заключительный (уточненный) диагноз

Впервые установленные диагнозы (отметить +)

Амбулаторная карта

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

  • медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
  • субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
  • иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.

Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector